信州山学クラブ・入会お申し込みフォーム
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クラブ会友
・入会金：3,000円・年会費：6,000円[登山保険は含まれていません]初年度計：9,000円
・下記山岳保険に加入する場合は初年度計に保険料(共済組合費含)が加算されます。
・次年度より入会金は不要となり、更新手続き用紙を送付致します。
[お支払い]
お申し込み後、事務局から郵便振替用紙を送付致しますので、お近くの郵便局(又は金融機関)で
お振込み下さい。（振込み手数料はご負担下さい）
入金受領日より会友として登録されます。後日会友証など送付致します。
登山保険(年)お申し込み
(必須)
不要・個人で加入する
軽登山保険 Ⅰ型・3,000円(組合費1,000円含)
軽登山保険 Ⅱ型・6,000円(組合費1,000円含)
山岳登攀保険 Ｓ型・4,350円(組合費1,000円含)
山岳登攀保険ⅠＳ型・6,820円(組合費1,000円含)
山岳登攀保険 Ｂ型・6,200円(組合費1,000円含)
山岳登攀保険１Ｂ型・8,490円(組合費1,000円含)
山岳登攀保険 Ｃ型・8,000円(組合費1,000円含)
お名前
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ふりがな
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性 別
男
女
(必須)
血液型
Ａ
Ｏ
Ｂ
ＡＢ
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住 所
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長野県外の方は県名から記入をお願いします
電話番号
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勤務先
登山歴
(必須)
初歩～１年以内
２年～５年以内
５年以上(登山空き期間が数年間ある)
５年以上(登山空き期間が長期間ある)
５年以上(空き期間なく毎年登山している)
生年月日
(必須)
備考欄（入会動機や要望など）
※正規入会は入金確認後となります。
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